Tularemia

 

 

Tularemię, znaną także pod nazwą „gorączki zajęczej”, pierwszy raz opisano jako chorobę szczurów w 1911 r. W 1924 r. Verbrycke opisał postać płucną tularemii z towarzyszącym uszkodzeniem śledziony i węzłów chłonnych u chorego, który zmarł w 18 dniu choroby. Zdolność do wywoływania epidemii stwierdzono w latach 1930–1940, gdy doszło do nagłego wzrostu zachorowań po wypiciu skażonej wody. Od wielu lat rozważano wykorzystanie Francisella tularensis jako potencjalnej broni biologicznej.

 


W warunkach naturalnych tularemia występuje prawie wyłącznie w środowisku wiejskim w Ameryce Północnej, Azji i Europie. Większość doniesień pochodzi ze Stanów Zjednoczonych, dawnego Związku Radzieckiego i krajów Skandynawskich. Na terenie północno-wschodniej Polski w roku 1996 przeprowadzono badania serologiczne pracowników leśnych, stwierdzając obecność przeciwciał u 0,13% badanych, w roku 2000 nie wykryto przeciwciał u pracowników Białowieskiego Parku Narodowego. W ostatnich kilku latach przypadki tularemii stwierdzano w licznych krajach europejskich (Polska, Czechy, Słowacja, Turcja, Bułgaria, kraje skandynawskie oraz kraje Europy Zachodniej).

 


Typ A Francisella tularensis występuje w Ameryce Płn., typ B, wywołujący chorobę o łagodniejszym przebiegu, w Ameryce Północnej, Europie i Azji. In vitro pałeczka ta rośnie w warunkach tlenowych, jest bezotoczkowa i nie wytwarza zarodników.

 


Bakterię można izolować ze skażonej wody, gleby i siana, gdzie w niskich temperaturach może występować wiele tygodni. Naturalnym rezerwuarem są małe gryzonie, myszy, wiewiórki, zające i króliki, które zarażają się poprzez ukłucia kleszczy, much i komarów oraz przez kontakt ze skażonym środowiskiem. Tularemia jest chorobą często występującą wśród zwierząt (występuje u 67 gatunków zwierząt). Najczęściej chorują dziko żyjące gryzonie (nornice, szczury, myszy, piżmaki, susły), zającokształtne (zające, króliki dzikie) oraz niekiedy zwierzęta domowe owce, bydło, świnie, psy, koty) i ptactwo (kury, przepiórki, kuropatwy, wróble, wrony).

 


U człowieka zarażenie tularemią nastąpić może poprzez ukąszenia zarażonych kleszczy i innych owadów, przez kontakt z odchodami zwierzęcymi i materiałem pochodzącym od zwierząt przez skórę lub błony śluzowe (zakażenia po opracowywaniu lub zjedzeniu mięsa zająca), spożycie skażonej wody lub żywności oraz przez wdychanie bakterii F. tularensis. Na chorobę wrażliwi są w jednakowym stopniu wszyscy, niezależnie od płci i wieku. Zwiększonej ekspozycji sprzyjają takie zajęcia, jak myślistwo, rolnictwo i masarstwo. Duże ryzyko zachorowania stwierdzono wśród pracowników laboratoryjnych.

 


Tularemia jest chorobą występującą najczęściej na terenach wiejskich. Niemal wszystkie przypadki stwierdzane u ludzi były wynikiem ugryzienia przez kleszcze, zarażone muchy albo poprzez kontakt z chorymi zwierzętami, przede wszystkim gryzoniami i zającami. Większość zachorowań występuje w miesiącach letnich, od czerwca do września, co jest związane z aktywnością kleszczy, sporadyczne zachorowania zimą dotyczą myśliwych zarażających się przez kontakt bezpośredni ze zwierzętami. Największą epidemię postaci wziewnej tularemii opisano w latach 1966–1967 w Szwecji. Chorowało ponad 600 rolników. Do zarażenia doszło podczas wykonywania prac przy sianie skażonym odchodami gryzoni. Przebieg choroby był łagodny, wywołany serotypem B.

 


Zależnie od wrót zakażenia, wirulencji i dawki wyróżnia się kilka postaci klinicznych: wrzodziejąco-węzłową, węzłową, oczno-węzłową, anginową, wziewną, trzewną i septyczną. Objawy choroby pojawiają się zazwyczaj w przeciągu 3-5 dni od zakażenia, ale istnieje też możliwość przedłużenia okresu wylęgania nawet do 2-3 tygodni. Początek choroby jest zwykle nagły, z gorączką 38–40 st. C, bólem głowy, bólami mięśniowymi i bólem gardła. Często pojawia się suchy kaszel i ból za mostkiem lub duszność bez typowych objawów zapalenia płuc. Czasami występuje biegunka, nudności i wymioty. W miarę trwania choroby postępuje osłabienie, brak apetytu i utrata masy ciała.

 


Do zakażenia pałeczką Francisella tularensis dochodzi przez skórę i błony śluzowe dróg oddechowych i przewodu pokarmowego. W miejscu wniknięcia powstaje naciek lub rumień guzowaty, który może przekształcić się w krostę, a następnie w owrzodzenie. W okolicznych węzłach chłonnych bakteria namnaża się, prowadząc do martwicy ze skłonnością do tworzenia ziarniniaków, następnie drogą krwionośną dostaje się do narządów docelowych: węzłów chłonnych, wątroby, śledziony, płuc i opłucnej, nerek, rzadziej innych narządów.

 


W postaci wrzodziejąco-węzłowej, najczęściej po kontakcie ze skażonym mięsem lub po ukłuciu kleszcza powstaje zmiana miejscowa, która w ciągu kilku dni przekształca się w bolesne owrzodzenie, z towarzyszącymi objawami ogólnymi. Zazwyczaj okoliczne węzły chłonne ulegają bolesnemu powiększeniu i może dojść do wytworzenia przetoki, nawet podczas stosowanego leczenia. Postać oczno-węzłową charakteryzuje owrzodzenie spojówki i zmiany typu vasculitis z miejscową limfadenopatią. Tularemia węzłowa przebiega z limfadenopatią, bez owrzodzenia. W postaci anginowej (migdałkowej) bakterie dostają się do organizmu ze skażoną wodą, pokarmem i czasami drogą wziewną. Rozwija się wysiękowe zapalenie gardła lub migdałków, czasami z owrzodzeniami błony śluzowej, rzadziej zapaleniem jamy ustnej. Postać trzewną scharakteryzowano jako chorobę uogólnioną manifestującą się gorączką i innymi objawami ogólnymi bez miejscowych zmian skórnych czy śluzówkowych, czasami z wysuwającymi się na czoło zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi: biegunką i bólem brzucha. Najcięższa postać septyczna może prowadzić do wstrząsu, zespołu rozsianego wykrzepiania naczyniowego, ARDS, niewydolności narządowej i śmierci.

 


Tularemia jest rzadko rozpoznawana, ale wystąpienie epidemii ciężkiej choroby dróg oddechowych z obrazem atopowego zapalenia płuc, zapalenia opłucnej z powiększeniem węzłów chłonnych wnęki powinno skierować podejrzenie w kierunku tularemii.

 


W leczeniu zakażenia Francisella tularensis z wyboru stosowana jest streptomycyna, ale zastosowanie znajdują również nowsze antybiotyki aminoglikozydowe (gentamycyna, amikacyna, itp.) oraz tetracykliny (doksycyklina) i fluorochinolony (np. ciprofloksacyna), a także chloramfenikol.

 

Opracowano na podstawie danych CDC oraz publikacji: Mierzyńska D., Hermanowska-Szpakowicz T. Tularemia jako potencjalna broń bioterrorystów. Medycyna Pracy, 2002; 53; 3; 279—281

 

 

 

 

Zające i dzikie króliki oraz gryzonie są naturalnym rezerwuarem Francisella tularensis.
Za transmisję na człowieka odpowiadają m.in. kleszcze.