Zakażenia Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum i Mycoplasma hominis.

 

 

                    Bakterie z rodzaju Chlamydia są obligatoryjnymi pasożytami wewnątrzkomórkowymi, które nie potrafią syntetyzować własnego ATP i czerpią energię z zakażonych komórek. Stąd potocznie mówi się o nich jako o „pasożytach energetycznych”. Chlamydie nie rosną na sztucznych pożywkach, jednak udaje się je hodować in vitro na specjalnych liniach komórkowych. Rezerwuarem tych drobnoustrojów jest człowiek i ptaki.


                    Cechą charakterystyczną wszystkich chlamydii jest ich cykl rozwojowy, w którym występują one jako dwie formy: tzw. ciałko podstawowe (elementarne) i ciałko siateczkowate (retikularne). Ciałko podstawowe jest formą zakaźną niezdolną do podziałów, odpowiada więc jedynie za moment zakażenia. Struktura ciałka elementarnego zapewnia dużą oporność chlamydii na czynniki środowiskowe (pozwala na przetrwanie niekorzystnych warunków poza organizmem żywiciela). Ciałko podstawowe ulega adhezji, a następnie wnika do komórki, przekształcając się po kilku godzinach w ciałko siateczkowate. Te natomiast charakteryzuje się intensywnym metabolizmem, zdolnością podziału i mniejszą odpornością na czynniki środowiskowe. W wyniku podziału ciałka siateczkowatego może powstać nawet 1000 nowych ciałek podstawowych. Skupisko ciałek podstawowych w komórce żywiciela nazywany jest ciałkiem wtrętowym (inclusion bodies). Rozpad komórki powoduje uwolnienie ciałek podstawowych i prowadzi do szerzenia się zakażenia na inne, zdrowe komórki.

 


                    Chlamydia trachomatis to jeden z gatunków chlamydii powodujących zakażenia u człowieka. W obrębie tego gatunku wyróżnia się dwa biotypy, w obrębie których określono 15 serotypów różniących się budową antygenową (możliwość uzyskania fałszywie ujemnych wyników w badaniach serologicznych). Szczepy należące do biotypu TRIC (ang.: trachoma inclusion conjunctivitis) powodują zależnie od serotypu następujące schorzenia u ludzi:


- jaglicę – przewlekłe zakażenie spojówki i rogówki prowadzące do powstania blizn i utraty wzroku. Występuje endemicznie w krajach o niskim reżimie sanitarnym. Wywoływane jest przez chlamydie należące do serotypu A, B, Ba i C.


- zapalenie płuc u niemowląt, wtrętowe zapalenie spojówek u dorosłych, ropno-śluzowe zapalenie szyjki macicy, nierzeżączkowe i porzeżączkowe zapalenie cewki moczowe, inne zakażenia dróg moczowo-płciowych u kobiet i mężczyzn (np. przewlekłe zapalenia gruczołu krokowego i zapalenie najądrzy, zapalenie jajników i jajowodów oraz zakażenia odbytnicy). Przewlekające się zakażenia mogą prowadzić do bezpłodności. U niemowląt do zakażenia dochodzi w okresie porodu. U dorosłych zakażenia zapoczątkowane są przeniesieniem materiału zakaźnego na spojówki lub przez kontakty seksualne. Biotypy wywołujące te zakażenia należą do tzw. serotypów okulogenitalnych (D, E, F, G, H, I, J i K).


- ziarniniak weneryczny – wywoływany przez tzw. serotypy LGV (L1, L2 i L3). Jest to choroba przenoszona drogą płciową i charakteryzująca się występowaniem zmian grudkowo-pęcherzykowych na skórze zewnętrznych narządów płciowych oraz powiększeniem (czasem ze stanem ropnym i tworzeniem przetok) pachwinowych węzłów chłonnych. Czasami objawom miejscowych mogą towarzyszyć objawy ogólne (gorączka, bóle głowy, rozbicie).

 


                    Oprócz objawów bezpośrednio związanych z zakażeniem (lokalnym stanem zapalnym) w odpowiedzi na zakażenia może dochodzić do rozwoju powikłań autoimmunologicznych w postaci reaktywnego zapalenia stawów oraz zespołu Reitera (zapalenie błony naczyniowej oka, spojówek, zapalenie stawów i cewki moczowej). Leczenie tych stanów często wymaga początkowego zastosowania intensywnej antybiotykoterapii, a następnie leczenia immunomodulacyjnego by przywrócić prawidłowe reakcje układu odpornościowego na antygeny bakteryjne (tzw. superantygeny).


                    Wśród gatunków bakterii należących do rodziny Mycoplasmataceae wywołujących zakażenia układu moczowo-płciowego u ludzi wymienia się następujące gatunki: Mycoplsma hominis, M. genitalium, M. fermentans, M. penetrans oraz Ureaplsma urealyticum (a także prawdopodobnie Mycoplsma pirum). M. fermentans, M. penetrans oraz M. pirum nazywane są mikoplazmami związanymi z AIDS, gdyż są często izolowane od pacjentów zakażonych wirusem HIV. Ich rola u osób immunokompetentnych nie jest poznana, jednak istnieją przypuszczenia, że mogą one powodować ogólnoustrojowe zakażenia także u osób z prawidłową odpornością (do zakażenia może dochodzić na drodze kontaktów człowiek-człowiek lub przy udziale wektorów, np. owadów krwiopijnych). Zakażenie prowadzi do spadku aktywności układu immunologicznego (redukcję liczby limfocytów T i produkcję superantygenów).


                   Choć Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum opisywane są jako gatunki saprofityczne dla człowieka, bardzo często izolowane są z dróg moczowo-płciowych w przypadkach ich nieswoistych zapaleń. M. hominis opisywano jako czynnik sprawczy zapaleń jajników i jajowodów, odmiedniczkowego zapalenia nerek, gorączki poporodowej i innych zakażeń. Ureaplasmy dość często wywołują u mężczyzn nierzeżączkowe zapalenia cewki moczowej i inne powikłania (zapalenia gruczołu krokowego i najądrzy). Podobnie jak w przypadku zakażeń wywołanych przez Chlamydia trachomatis, zakażenia tymi bakteriami mogą prowadzić do bezpłodności, samoistnych poronień, porodów martwych dzieci i wcześniactwa. Do zakażenia noworodków U. urealyticum może dochodzić w trakcie akcji porodowej (zakażenia dotyczą układu oddechowego i ośrodkowego układu nerwowego). Podobnie jak w przypadku zakażeń Ch. trachomatis możliwe jest wystąpienie odczynowego zapalenia stawów i innych późnych powikłań immunologicznych.


                  U kobiet chlamydioza bardzo często (w około 70%) przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Nierozpoznane zakażenia prowadzą do zakażeń partnerów seksualnych i późnych powikłań. W przypadkach ostrych, objawowych zakażeń u kobiet występować mogą następujące objawy: śluzowo-ropne zapalenie szyjki macicy, ropna wydzielina z pochwy, bóle w dole brzucha, krwawienia międzymiesiączkowe i po stosunkach, dolegliwości i zaburzenia podczas oddawania moczu oraz stany zapalne narządów miednicy małej.


                 Natomiast ostre zakażenia u mężczyzn obejmują występowanie następujących objawów: śluzowy wyciek z cewki moczowej, zaburzenia przy oddawaniu moczu (pieczenie w cewce, parcie na mocz), a także zapalenie najądrzy i gruczołu krokowego.


                   Niezależnie od powyższych objawów u obu płci mogą występować: wydzielina i dyskomfort w okolicy anorektalnej, zapalenie spojówek oraz dolegliwości stawowe, ogólne rozbicie i zespół przewlekłego zmęczenia.


                    W leczeniu zakażeń spowodowanych przez Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum i Mycoplasma hominis stosowane być mogą następujące grupy chemioterapeutyków:


- tetracykliny (doksycyklina, tetracyklina, minocyklina, oksytetracyklina),


- antybiotyki makrolidowe – azalidy i ketolidy (azytromycyna, klarytromycyna, roksytromycyna, erytromycyna, spiramycyna, telitromycyna, josamycyna),


- fluorochinolony (ofloksacyna, pefloksacyna, ciprofloksacyna, norfloksacyna, levofloksacyna i moksyfloksacyna). Uwaga: istnieje możliwość szybkiego nabywania oporności na chinoliny,


- kotrymoksazol,


- rifampicyna i rifabutyna,


- chloramfenikol i tiamfenikol (tylko wyjątkowo ze względu na działania niepożądane, doskonała penetracja do OUN).

 


                    Z uwagi na brak ściany komórkowej nieskuteczne pozostają antybiotyki beta-laktamowe (pochodne penicyliny i cefalosporyny). Dość powszechnie uważa się, że ich stosowanie może prowadzić do powstawania atypowych i opornych na działanie antybiotyków makrolidowych ciałek siateczkowatych, co znacznie może utrudnić trwałe wyleczenie.


                    Podkreślić należy, że antybiotykoterapia zakażeń bakteriami atypowymi (w tym chlamydiami i mykoplazmami) wymaga długotrwałego i systematycznego stosowania leków. Występowanie nawrotów (niepowodzenie leczenia) wynika najprawdopodobniej z „ukrywania się” chlamydii w postaci ciałek elementarnych, na które antybiotyki nie działają. W ostatnim czasie pojawiają się coraz liczniejsze doniesienia na temat możliwości nabywania przez chlamydie odporności na leki. Ponieważ praktycznie nie dysponujemy metodą ustalenia wrażliwości na chemioterapeutyki dla konkretnego szczepu, antybiotykoterapia zakażeń chlamydiami i mykoplazmami nadal pozostaje empiryczną. Zjawisko narastania oporności na leki skłania też m.in. do stosowania połączeń antybiotyków pochodzących z różnych grup farmakologicznych lub sekwencyjnego ich stosowania, podobnie jak ma to miejsce np. w leczeniu gruźlicy.

 

 

 

Diagnostyka

 


                    Diagnostyka zakażeń Chlamydia trachomatis obejmuje metody bezpośrednie i pośrednie. Hodowla chlamydii jest bardzo trudna i rutynowo niedostępna. Mykoplazmy genitalne (m.in. M. hominis i Ureaplasma urealyticum) wymagają specjalnych pożywek do hodowli poza organizmami żywymi.


                    Materiałem do badań laboratoryjnych w kierunku zakażeń Chlamydia trachomatis mogą być: wymazy z cewki moczowej, pochwy, szyjki macicy, spojówek, odbytu, gardła, wydzielina gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych, płyn stawowy, maziówka, mocz oraz płyn owodniowy.


                    Wśród metod bezpośrednich najczęściej stosowane są metody wyrywające antygeny chlamydiowe: immunofluorescencja bezpośrednia, testy immunochromatograficzne, a także metody wykrywające DNA bakterii – technika PCR i jej modyfikacje.


                    Zasadniczym warunkiem powodzenia metod bezpośrednich jest prawidłowe pobranie materiału do badań. Ponieważ chlamydie występują wyłącznie wewnątrzkomórkowo (w komórkach nabłonka dróg moczowo-płciowych), wymaz musi być pobrany na tyle intensywnie by pozyskać do badan złuszczające się komórki nabłonkowe. Zbyt delikatne i powierzchniowe pobranie materiału skutkuje uzyskanie fałszywie ujemnego wyniku. Z powodu tych ograniczeń ocenia się, że czułość metod bezpośrednich wykrywających antygen sięga maksymalnie 50-60%. Metody biologii molekularnej cechują nieco większą skutecznością (czułością diagnostyczną).


                    Drugą grupę metod diagnostyki zakażeń Chlamydia trachomatis stanowią metody wykrywające rodzajowo i gatunkowo swoiste przeciwciała w surowicy osoby zakażonej. Stosowane są rutynowo takie techniki serologiczne jak immunofluorescencja pośrednia (IIF, IFA) oraz test immunoenzymatyczny (ELISA) i techniki immunblotingu (Western Blot, Dot Blot). Odczyn wiązania dopełniacza (OWD) obecnie stosowany jest bardzo rzadko. Jako antygenów w testach immunofluorescencyjnych używa się komórek wybranych linii zakażonych in vitro chlamydiami. Za złoty standard uważany jest nadal tzw. test mikroimmunofluorescencji. Metody ELISA wykorzystują jako antygeny lipopolisacharyd (LPS), lizaty bakterii hodowanych na liniach komórkowych lub rekombinowane antygeny białkowe. W przypadku stosowania LPS jako antygenu typowe są reakcje krzyżowe z innymi gatunkami rodzaju Chlamydia i Chlamydophila, uzyskanie więc dodatniego wyniku w tym teście nie wskazuje jednoznacznie na konkretny gatunek mikroorganizmu. Testy wykorzystujące antygeny białkowe (natywne bądź rekombinowane) są gatunkowo swoiste, jednak należy pamiętać o tym, że wraz ze wzrostem swoistości analitycznej może dochodzić do utraty czułości diagnostycznej (jeśli antygen użyty jest inny pochodzi od innego serotypu niż ten, który wywołał zakażenia, możliwe jest uzyskanie fałszywie ujemnego wyniku badania). Dlatego często kojarzy się różne metody serologiczne (np. IIF i ELISA lub ELISA z LPS i ELISA z antygenami białkowymi). Jako testy potwierdzenia stosowane są metody typu immunoblot wykorzystujące rekombinowane antygeny Chlamydia trachomatis (obecnie dostępne testy zawierają jako antygeny białka MOMP, OMP2, TARP, CPAF i HSP60).


                    Metody pośrednie pozwalają na wykonanie oznaczeń dla trzech klas przeciwciał – IgG, IgA i IgM. Wykrycie przeciwciał w klasie IgG dostarcza jedynie informacji o zakażeniu, bez bliższych informacji o jego stanie (przebyte lub aktywne). Przeciwciała klasy IgG pojawiają się dość późno od momentu zakażenia. Nie zaleca się więc wykorzystywania oznaczeń w tej klasie do diagnostyki świeżych, ostrych zakażeń. Z drugiej strony stałe (niezmienne) miana przeciwciał IgG mogą utrzymywać się długo po wyleczeniu zakażenia (miesiące, nawet lata). Natomiast przeciwciała IgM występują głownie w pierwszych tygodniach od pierwotnego zakażenia. Jeśli zakażenia przechodzi w fazę przewlekłą to w miejsce IgM pojawiają się przeciwciała klasy IgA (ich obecność uważana jest za marker aktywnego, przewlekłego zakażenia). Pomocą w monitorowaniu leczenia może być ilościowe ustalenia stężenia (miana) przeciwciał. Zdarzają się jednak przypadki przetrwałej produkcji przeciwciał po wyleczeniu, stąd interpretacja wyników musi opierać się również na obrazie klinicznym i być dokonana przez doświadczonego lekarza.
 

                     Diagnostyka zakażeń bakteriami Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum opiera się na podobnych zasadach jak diagnostyka zakażeń Chlamydia trachomatis. Spośród metod bezpośrednich stosowane są jedynie techniki biologii molekularnej (PCR i modyfikacje), zaś do wykrywania przeciwciał wykorzystuje się powszechnie metody immufluorescencji pośredniej (rzadziej metody immunoenzymatyczne). Interpretacja wyników badań serologicznych jest podobna jak dla badań w kierunku Chlamydia trachomatis. Możliwe jest uzyskanie bezpośredniej hodowli mykoplazm urogenitalnych i określenia wrażliwości bakterii na chemioterapeutyki.

 


                    Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska dr Tomasza Wielkoszyńskiego oferuje możliwość wykonania następujących badań wykrywających zakażenia bakteriami gatunków Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum i Mycoplasma hominis:


- odczyn immunofluorescencji pośredniej dla Chlamydia trachomatis – badanie jakościowo wykrywające przeciwciała przeciw Ch. trachomatis w klasach IgG, IgA i IgM – cena badania 130 zł,


- odczyn immunofluorescencji pośredniej dla Ureaplasma urealyticum i Mycoplasma hominis – badanie jakościowo wykrywające przeciwciała przeciw Ch. trachomatis w klasach IgG, IgA i IgM – cena badania 200 zł,


- test immunoblot (Western Blot) wykrywający przeciwciała dla rekombinowanych antygenów Chlamydia trachomatis, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae i Ch. psittaci – badanie może być wykonane w klasie IgG, IgA lub IgM – cena oznaczenia dla każdej klasy: 205 zł.

 

 

Tekst przygotowano w oparciu o następujące pozycje piśmiennictwa:
1. Szewczyk E. (red.) Diagnostyka bakteriologiczna. Wydawnictwo Naukowe PWN. Warszawa, 2005.
2. Nitsch-Osuch A., Choroszy-Król I., Wardyn A.K. Zakażenia wywołane przez Chlamydia pneumoniae. Wydawnictwo Medyczne Górnicki. Wrocław, 2001.
3. Ruczkowska J., Choroszy-Król I., Dolna I. Diagnostyka laboratoryjna zakażeń przenoszonych drogą płciową. Wydawnictwo Medyczne Górnicki. Wrocław, 2003.